Análise de intenção de tratamento

O nosso estudo imaginado, por ser retrospectivo derivado de bases de dados de um sistema de saúde, tem relativamente pouca perda de contato com os participantes. Só se perderiam os dados de pessoas que saíram do sistema de saúde (por exemplo porque se mudaram para fora do país) ou morreram sem sofrer de nenhum dos efeitos adversos especificados.

Entretanto, como devemos lidar com participantes que mudaram do remédio A para o remédio B (ou vice versa) no meio do estudo?

Uma possibilidade bastante aceita na literatura científica é a análise baseada na intenção de tratamento. A análise mostrada na última seção se enquadraria nesta categoria: colocamos os efeitos adversos na conta do remédio que o participante primeiro tomou dentro da janela de tempo estudada. Se o paciente pediu para trocar de remédio, ou se o médico achou melhor trocar de remédio, possivelmente foi por causa de desconforto ou dor. Faz um certo sentido então colocar os efeitos adversos na conta do remédio inicial, mesmo que tenha trocado antes do registro do efeito adverso. Neste caso teríamos bem poucas perdas de pacientes.

Figura 1: Estudo longitudinal por intenção de tratamento. Alguns pacientes mudaram de tratamento ao longo do estudos, mas contam ainda para o tratamento dado inicialmente. Dois pacientes que receberam inicialmente o remédio 2 sofreram efeitos colaterais, um deles depois de mudar de tratamento.

Análise por protocolo

A alternativa é uma análise por protocolo. Se o paciente trocou de remédio, não temos mais certeza se um efeito adverso foi causado pelo remédio original ou pelo novo. Talvez a troca foi por causa de sintomas, mas talvez foi por causa do preço do remédio original (se ele não é oferecido inteiramente grátis aos pacientes) ou porque o paciente só ficou sabendo agora que tinha uma alternativa. O mais seguro é censurar os pacientes na data da troca do remédio, em outras palavras, tirá-los do estudo. Neste caso poderíamos ter perdas de pacientes bem mais elevadas.

Figura 2: Estudo longitudinal por protocolo. Os pacientes que mudaram de tratamento ao longo do estudos foram excluídos do estudo.

Mais problemático do que a redução do número de pacientes é o risco de uma perda seletiva introduzir um viés de seleção. Por exemplo, poderíamos estar perdendo seletivamente os pacientes mais pobres porque não tinham como continuar o tratamento mais caro.

Ponderação contra o viés de censura

Para combater este possível viés de seleção, podemos usar uma metodologia parecida da que usamos na última seção: ponderação pelo inverso da probabilidade de censura (inverse of the probability of censure weighting, IPCW). O IPCW é obtido dividindo o número de participantes que seguiram o tratamento com um remédio até o final pelo número que iniciaram o tratamento com este remédio.

Os casos de efeitos adversos observados entre os que terminaram o tratamento seriam então multiplicados com os pesos IPTW (calculados na última seção para compensar o acesso inicial desigual aos dois tratamentos) e com os pesos IPCW (para compensar a chance desigual de desistir do tratamento). Não vamos fazer o cálculo inteiro aqui, o material suplementar do artigo de Truong e colaboradores entra em detalhes.

Interpretação

Como podemos interpretar os dois resultados?

Destacar os resultados pela intenção de tratamento implica que qualquer desistência ou mudança de tratamento teria resultado principalmente dos próprios efeitos (desejados ou colaterais) do tratamento. Qualquer real diferença entre os braços do estudo será preservada aqui. Mas afirmaríamos que fatores socioeconômicos não influenciaram muito na perda.

Destacar os resultados pelo protocolo implica que desistência ou mudança de tratamento teria resultado principalmente de fatores externos ao efeito do tratamento, por exemplo seu preço ou a falta de moradia estável do paciente. Afirmaríamos que vale a pena reconstruir um estudo randomizado fictício onde diferenças socioeconômicos não afetam o tratamento, quer dizer onde os tratamentos são gratuitos para os pacientes e os pesquisadores não poupam esforço para manter o contato com todos os pacientes. Mas fazendo isso, apagamos possíveis efeitos do próprio tratamento sobre desistência ou mudança.

Como raramente podemos realmente avaliar se houve perda seletivo, os artigos geralmente reportam tanto os resultados segundo a intenção de tratamento quanto segundo o protocolo.